Заведующему
БМАДОУ «Детский сад №5»
Воротниковой Т.В.
от ______________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
Заявление
о приеме обучающегося в БМАДОУ «Детский сад №5»
на обучение по дополнительной общеразвивающей программе
Прошу принять________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
на обучение по программе________________________________________________________
(название дополнительной общеразвивающей программы)
Номер сертификата дополнительного образования _______________________________
(при его наличии)
Данные о ребенке:
Дата рождения "___"________________ ________года рождения,
место жительства ребенка:
__________, ________________, ______________________,
(индекс)
(область)
(город)
_____________________________________, __________, ______________, _____________.
(улица)
(дом)
(корпус)
(квартира)
место обучения (группа ДОУ, ОУ, класс, ): _____________________________________________
Данные о родителях (законных представителях):
Мать
__________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))
__________________________________________________________________________________
(адрес места жительства, с указанием индекса)
__________________________________________________________________________________.
(контактный телефон)
Отец
_________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))
________________________________________________________________________________
(адрес места жительства, с указанием индекса)
_______________________________________________________________________________.
(контактный телефон)
Законный представитель (ДЛЯ ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ ПОД ОПЕКОЙ)
_________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))
________________________________________________________________________________
(адрес места жительства, с указанием индекса)
_______________________________________________________________________________.
(контактный телефон)
_______________
(Дата)
__________________________
(подпись заявителя)
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, правилами приема на
обучение по дополнительным общеобразовательным программам – дополнительным общеразвивающим
программам граждан в БМАДОУ «детский сад№5», образовательной программой и документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и
обязанностями учащихся ознакомлен (а).
__________________
(Дата)
_______________________
(подпись заявителя)
Заявление о приеме на обучение
Согласие родителя (законного представителя) на использование
и обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________________________-,
проживающий по адресу_________________________________________________________
паспорт __________ №_________________ , выданный «______»_____________ 20____г .
кем___________________________________________________________________________,
являясь родителем (законным представителем)
____________________________________________________________________________________
проживающего по адресу_________________________________________________________ ,
в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О
персональных данных» даю свое согласие на обработку персональных данных, а именно:
фамилия, имя, отчество;
сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);
место жительства;
номер телефона;
фамилия, имя, отчество ребёнка;
дата рождения ребёнка;
место жительства ребенка;
номер телефона ребёнка;
сведения о записи на программы дополнительного образования и их посещении.
Образовательной
организации
БЕРЕЗОВСКОЕ
МУНИЦИПАЛЬНОЕ
АВТОНОМНОЕ
ДОШКОЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "Детский сал № 5", юридический адрес
которого: 623704, Свердловская область, г. Березовский, ул. Академика Королева, д. 14, в целях
организации обучения в рамках договора об образовании на обучение по дополнительным
образовательным программам. Предоставляю право осуществлять обработку с использованием
средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование,
предоставление персональных
данных
иным участникам системы
персонифицированного дополнительного образования в целях, определенных настоящим
согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Данное
Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков, установленных действующим
законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по письменному
заявлению.
"__" _______________ 20 г.
________________
(Подпись)
________________
(ФИО)
Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты
персональных данных мне разъяснены.
"__" _______________ 20 г.
________________
(Подпись)
________________
(ФИО)
